张学文，国医大师，陕西中医药大学主任医师、教授，博古研今，临床经验丰富，在血瘀证的论治方面有很高的学术造诣，现将依据张学文教授的瘀血理论辨治顽固性肾性水肿经验，介绍如下，以飨同仁。
慢性肾脏病是由各种原因引起的慢性肾脏结构改变和功能障碍的疾病，具有高患病率及高致死率。现代西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、降压、降尿蛋白等为主，但结果不甚理想。中医根据症状将慢性肾脏病归属于“水肿”范畴，中医认为水肿反复发生与“虚”有关。
风为阳邪，风邪致病则营卫不和，阻停营卫而发为瘀血。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷。”说明寒主收引，脉道收紧，血液凝涩导致瘀血发生；湿为阴邪，阻碍气机，气机不通，日久则瘀。《医林改错·积块》云“血受热则煎熬成块”，火、暑、燥邪均为热邪，易煎灼血中津液，使血液更加黏稠从而形成瘀血。
《素问·举痛论》言：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”大怒则肝气上逆，不循常道致瘀；大喜则心气不足，无力推行血液致瘀；思虑过度则脾失运化致瘀；悲伤过度则耗气，气不足以充盈脉管致使血流不畅致瘀；恐惧过度使肾纳气之力削弱，气陷于下，导致血运不利，瘀血形成；过惊使心神无归，血不行常道致瘀。
气为血帅，气虚一则无力统帅血行，血液停滞为瘀，二则血液主要依靠气的固摄功能才不至于使血液流于脉外，血虚则脉道得不到充分的营养物质滋养，正如《医论三十篇》曰：“血少则舟楫不足以行或行而迟缓。”从而形成瘀血。阴虚一则化生血不足，二则阴气不足，阳气相对亢进，脉道失于柔软，以上均可致瘀。阳虚则推动作用减弱，加之阳虚使血不得温煦，导致津液阻滞、血液凝结。
中医常说“百病多由痰作祟”，痰为阴邪，易随气血流动，内经脏腑，外行经络，使各脏腑功能失司，影响血液通行，致气机不畅致瘀。
血瘀可以是全身性病变，也可瘀滞于脏腑、经脉等局部，从而形成不同的临床表现。血瘀证的临床多表现为刺痛拒按，夜间明显，紫绀，唇舌紫暗，舌下脉络可见瘀斑或瘀点，脉涩等。临床上能引起顽固性水肿的以以下五种证型多见。
张学文认为气和血之间具有相互依赖的关系，如果单纯理气，有形之邪不能祛除，人体精微及气血不能送达脏腑及四肢，理气同时兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀汤是张学文治疗此证的常用方剂，常用药物为茯苓、川芎、桃仁、枳壳、当归、车前子等。
除有血瘀证的表现，通常还会出现血尿、倦怠的症状，舌淡或有瘀点，脉细弱。张学文认为久病伤气或年高体虚，不利于推动血液，出现血液运行障碍，瘀血成形后，停留于体内，使病变脏腑更加虚损，所以在诊治过程中，标本同治才是王道。临床上补阳还五汤加减是张学文最常用来治疗该证的方剂，常用药物为红花、党参、茯苓、黄芪、当归、桃仁等。
除有血瘀证的表现，还伴有全身怕冷，乏力明显，该类患者水肿易反复发作，舌淡胖，舌边有瘀点，脉沉细等，临床治疗多以温阳化瘀利水为主。对于这类病证，酌情可用少腹逐瘀汤，常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白术、车前子等药物，张学文在临床上多配合虫类药，如水蛭、蜈蚣活血通络。
除有血瘀证的表现，还可见水肿遍及全身，肢体困重，纳呆，舌暗，脉弦涩等，治当化痰降浊，活血化瘀为主。张学文擅用半夏白术天麻汤来治疗，常用药物为茯苓、半夏、桃仁、天南星、陈皮等。
除有血瘀证的表现，通常还会出现口干但不甚饮水，该类患者水肿多按之凹陷易起，舌质暗红，苔黄腻，脉濡数等湿热表现，临床中治疗多以分利湿热，活血化瘀利水为主。张学文多用四妙散加减治疗，常用药物为白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、苍术、薏苡仁等。
张某，男，时年76岁，2019年9月23日初诊。诉1年前患者无明显诱因出现颜面肿胀，渐及双下肢，休息可缓解，遂就诊于某三甲医院，诊断为肾病综合征，用药不详，经治水肿减轻明显，服药近５月余后自行停药。1周前患者双下肢浮肿加重，遂来求诊。刻下症见：眼睑及双下肢浮肿，双手拘胀感，全身无力，少气懒言，腰部刺痛固定，纳少，睡眠差，皮肤局部可见有瘀斑瘀点，小便尚可，大便正常，舌质淡暗，有瘀点，脉沉细缓。
当归、川芎各10g，生黄芪30g，桃仁、赤芍、益母草、红花各12g，党参、白术各20g，茯苓15g，川牛膝15g，地龙、水蛭各6g，14剂，水煎服，1剂/天。同时服用盐酸贝那普利降压，10mg/次，2次/天，百令胶囊2粒/次，3次/天，补益肺肾。
全身浮肿明显改善，精神较前有起色，饮食较前好转，尿量可，大便正常，患者诉畏寒怕冷，舌质暗，边有瘀点，脉沉细涩，电解质未见明显异常。上方黄芪加量为40g，加桂枝9g，继服14剂，上述西药维持原量不变。
双下肢水肿明显消退，自觉偶有口苦、口黏腻，偶觉腰痛，颜面无水肿，无畏寒，乏力显著改善，皮肤瘀点瘀斑部分消退，纳食可，夜休可，二便可，余无明显不适，舌质淡暗，脉沉细濡。患者病势日渐平稳，上方去桂枝、水蛭、地龙、赤芍，黄芪加至50g，丹参20g，苍术10g，薏苡仁10g，泽兰15g，1剂／天，连服14剂，同时继续口服上述西药，维持原量不变。
诸症大减，双下肢无明显浮肿，皮肤瘀点消退未复发，无乏力，纳食可，二便可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方继服30剂维持，1剂/天，口服西药同前。此后每3个月回访1次，共计1年，患者水肿未再复发，病情稳定。
本例系年老患者，各脏腑逐渐衰退，气血必有亏损。治当补益正气为主兼以活血祛瘀、利水消肿，方用补阳还五汤辨证加减。血液能够流动顺畅是因为气的推动作用，方中大量黄芪用于补元气，达到祛瘀而不伤正；当归的功效补血、活血祛瘀，辅以赤芍、桃仁、红花三药共用加强活血祛瘀之效；川芎作为血中气药，辅以黄芪能够加大其益气功效，利于气行推动血行，加大活血之功；茯苓可生津液、利小便，含有补泻双重功能；益母草善利血中之水；川牛膝在本方中一药多用，一则补肝肾以固本，二则逐瘀通经、利尿消肿以治标；张学文擅利用地龙、水蛭等虫类药通络活血的作用，对于血瘀日久的病症常能收获奇效。诸药共用，使气行血利，缓解症状。
二诊患者全身浮肿明显好转，精神较前改善，根据患者病情，逐渐加大黄芪用量至40～60g，增强补气扶正功效；另加桂枝温阳气，疏通血脉，茯苓与桂枝二者相配，补阳同时兼可利水消瘀。三诊水肿及瘀点明显消退，无畏寒，自觉口苦、口黏腻，病情趋于平稳，上方去桂枝、地龙、水蛭、赤芍，加丹参、苍术、薏苡仁、泽兰，现代医学证实苍术中的乙醇提取物可增强毛细血管通透性，对抑制肿胀有良效，配合薏苡仁利水渗湿，《神农本草经》中记载泽兰治疗“身面四肢浮肿”，古代医家认为泽兰走血分，对于活血消肿效果好。古语云“丹参一味，功同四物”，张学文善于在临床中活用丹参祛瘀生新，素有“张丹参”之美称。四诊诸症大减，无明显不适，继续服用上方维持，定期随访，水肿未复发，病情平稳。
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年6月21日第五版，刘宇娜、王郁金 陕西中医药大学，苏衍进、司海龙 陕西中医药大学附属医院】